NRC Handelsblad, 15-08-2009, door Niki Korteweg
13 sep.2009

Het straffeloze brein

Veel misdadigers kennen geen angst, straffen werkt dan niet. Hersenonderzoekers willen daarom ingrijpen in het emotionele brein van misdadigers. Liefst in de kindertijd.

Tussentitel: De angstreactie van psychopaten moet worden opgekrikt, bij agressieve
                  mensen moet de amygdala juist minder actief worden.

'Onze jongste zoon was net drie geworden, en Sinterklaas was op bezoek op zijn kinderdagverblijf. Bedeesd keken tachtig peutertjes naar de goedheiligman op, en sommigen doken weg achter hun ouders. Die van ons mocht bij de Sint op schoot een liedje komen zingen. Sint zong mee, om hem te steunen bij dit indrukwekkende moment. Bij de tweede zin draaide hij zich naar hem toe, hief dreigend zijn vinger en zei: "Nu hou jij even je mond, ik ben aan het zingen!"
    "Toen hij klein was, moesten we er nog wel eens om lachen", vertellen de ouders van de onbeschaamde peuter in de knusse woonkamer van hun rijtjeshuis. "Zo'n klein brutaal ventje heeft nog wel iets vertederends." Hun drie zoons liggen in bed. Het nu zesjarige jochie, stralend blauwe ogen onder blonde pieken haar, heeft kort daarvoor nog fanatiek papieren vliegtuigjes overgegooid met mij, de onbekende mevrouw die met zijn moeder komt praten. Als ik zeg dat ik wil stoppen, blijft hij de vliegtuigjes met kracht naar me toe gooien. "Dan gooi ik ze in je ogen!" roept hij vol vuur.
    "Hij verzet zich tegen letterlijk alles", zegt zijn moeder. "Sinds hij kan praten, spreekt hij in de gebiedende wijs. Op zijn eerste schooldag heeft hij de hele weg achterop de fiets luid schreeuwend op mijn rug zitten hameren, en dat heeft hij de eerste twee maanden elke dag gedaan. Hij spuugt me in mijn gezicht, kan urenlang razend zijn en dan alles uit zijn kamer uit het raam gooien, of met een stok de bomen in het bos te lijf gaan. En hij is volledig ongevoelig voor straf."
    Na drie lange jaren van vertwijfeling, waarin het gezin steeds meer te lijden kreeg onder zijn woedeaanvallen en zijn onhandelbare gedrag, hebben psychiaters onlangs eindelijk een diagnose gesteld. Hun jongste zoon heeft ODD, een oppositioneel-opstandige gedragsstoornis. Kinderen met die stoornis zijn enorm opstandig, ongevoelig voor autoriteit, en ze hebben moeite om hun woede in toom te houden. Met hun naam wil het gezin niet in de krant.
    Veel criminele carriŔres beginnen met ernstig antisociaal gedrag en ander probleemgedrag in de kindertijd, schrijft onderzoekster Katy de Kogel in haar lijvige rapport voor het Wetenschappelijk Onderzoeks- en Documentatiecentrum (WODC), De hersenen in beeld, dat vorig jaar verscheen. Want hoe gaat dat met kinderen die agressief reageren op andere kinderen? Die liggen al snel buiten de groep. Ze krijgen verkeerde vrienden en lopen zo een groter risico op alcohol of drugsmisbruik, vroegtijdig sehoolverlaten, relatieproblemen en crimineel gedrag.

Gevangenissen
Nu is ODD nog maar een milde vorm van de veel ernstigere antisociale gedragsstoornis (conduct disorder, CD). Daarbij richt het kind zijn agressie op andere kinderen of dieren, door te pesten, veehten of mishandelen. En het steelt, liegt of spijbelt. Ongeveer een van elke vier kinderen met ODD ontwikkelt later CD, en een op de tien heeft als volwassene een antisociale persoonlijkheidsstoornis. De gevangenissen en tbs-klinieken zitten voor meer dan de helft vol met die volwassenen, blijkt uit het WODC-rapport. Dat werd deze week weer bevestigd door een onderzoek van de Nijmeegse Pompestichting in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Ook in jeugdinrichtingen komen antisociale gedragsstoornissen bij driekwart van de jongeren voor.
    Een antisociale persoonlijkheidsstoornis op volwassen leeftijd nog rechttrekken is bijna onmogelijk. De kunst is dus om kinderen met een verhoogd risico er bijtijds uit te pikken en te behandelen. Hersenonderzoekers speuren daarom naarstig naar de neurobiologisch kenmerken van antisociaal en agressief gedrag. En ze vinden veel verschillen met normaal sociale mensen: in hormonen, stressreacties, boodschapperstoffen, en hersenstructuren. Maar wat hebben we eigenlijk aan al die kennis? Wijst die uit dat crimineel gedrag nu eenmaal aangeboren is? Worden de behandelingen er beter van? En de wereld een veiliger plek?

Kruisbestuiving
Een van de belangrijke inzichten van de laatste jaren is dat genen en omgeving elkaar wederzijds be´nvloeden. "Globaal genomen is zestig procent van je persoonlijkheid. genetisch, en veertig procent door de omgeving gestuurd", vertelt de Maastrichtse hoogleraar forensische psychologie Corine de Ruiter in de min van het Utrechtse Trimbos Instituut, het landelijke kenniscentrum voor geestelijke gezondheidszorg, waar zij een dag per week werkt. "Die invloeden van genen en omgeving staan niet los van elkaar. Bepaalde genen maken dat iemand graag in een zekere omgeving is en die be´nvloedt op zijn beurt weer andere genen."
    De kruisbestuiving van genen en omgeving komt bijvoorbeeld naar voren uit onderzoek aan het monoamine oxidase A (MAO A)-gen. Begin juni berichtte de Amerikaanse criminoloog Kevin Beaver dat jongens met een korte variant van dat MAOA-gen bijna twee keer zo vaak lid zijn van een jeugdbende als knullen met een lange variant. En dat bezitters van dat 'strijdersgen' ook nog eens vaker een wapen trekken in een gevecht.
    Het MAOA-gen komt in de normale bevolking in verschillende lengtes voor. Bezitters van een korte variant hebben traag werkend MAOA, bij mensen met een lange variant is het enzym juist zeer actief. Dat het gen een rol speelt bij tomeloze agressie ontdekte de Nederlandse geneticus Han Brunner in 1993 bij een Nijmeegse familie. Veel mannen in die familie gedroegen zich bij vlagen extreem agressief, tot brandstichting en verkrachtingspogingen toe. Door een zeldzame afwijking in het gen was er nauwelijks MAOA in hun brein aanwezig. MAOA houdt de hoeveelheden van serotonine en andere boodschapperstoffen in het brein in toom, die signalen van de ene naar de andere zenuwcel doorgeven.
    Het MAOA-gen werd destijds onthaald als 'het agressie-gen', maar zo eenduidig is het niet. Er zijn legio andere genen die ook samenhangen met agressief of antisociaal gedrag. Bovendien liet de psycholoog Avshalom Caspi van het King's College in Londen in 2002 zien dat het bezit van een kort MAOA-gen niet vaker dan gemiddeld leidt tot agressief of crimineel gedrag. Alleen kinderen die de korte MAOA-variant hadden en in hun jeugd mishandeld of verwaarloosd waren, hadden een verhoogde kans om later een antisociale stoornis te krijgen.
    HÚt agressie-gen bestaat dus niet. Maar het onderwerp wordt er niet minder controversieel van. Want wat kunnen we met die kennis? Gaan we alle kinderen screenen op potentiele boefjes? "Dat heeft weinig zin, want het vertelt je alleen iets over de kans die iemand heeft om zich crimineel te gaan gedragen", zegt Robbert Jan Verkes. Hij is medisch directeur in de Pompe-kliniek, een tbs-instelling in Nijmegen, en psychiater-onderzoeker aan het Nijmeegse Universitair Medische Centrum St. Radboud. "Maar zelfs kinderen met een aanleg voor psychopathie ontwikkelen zich niet altijd tot criminelen."

Scheidslijn
Dat betekent niet dat je niet moet willen uitzoeken hoe het neurobiologisch zit in individuele gevallen, vindt de Ruiter. "Dat heeft niet als doel om die kinderen te stigmatiseren, maar juist om de kansen van kinderen met die kwetsbaarheden zo positief mogelijk te be´nvloeden."    
    Toch is het een dunne scheidslijn, waar ook de ouders van het jongetje met ODD tegenaan lopen. "Je wilt de omgeving niet direct vertellen wat er met hem aan de hand is, om te voorkomen dat hij een stempel opgedrukt krijgt. Maar aan de andere kant helpt het mensen om hem heen wel om hem beter te begrijpen", zegt zijn moeder.
    Feit is dat onderzoek aan criminele hersenen al veel inzicht heeft gebracht, niet alleen over de verschillen russen antisociaal-agressieve en gezonde mensen, maar ook tussen mensen met die stoornissen onderling. Een van de belangrijkste verschillen zit hem in de amygdala, een diep weggestopt hersendeel dat cruciaal is voor de reactie van het brein en het lijf op angstige of emotionele situaties.
    Normaal gesproken wordt bij het zien van enge dingen de amygdala actief. Via dat hersendeel wordt dan ook het onbewust werkende (autonome) zenuwstelsel geactiveerd, waardoor het hart sneller gaat kloppen en de zweetproductie op gang komt.

Ongevoelig
Bij mensen met een agressieve gedragsstoornis werkt de amygdala niet naar behoren bij het zien van iets afschrikwekkends. Dat kan twee kanten op gaan, vertelt Verkes. "Er zijn mensen die reactief met agressie reageren, die met het spreekwoordelijke korte lontje.
En mensen die doelgerichte agressie vertonen. Dat noemen wij psychopathie. Die mensen zijn al vanaf jonge leeftijd ongevoelig voor emoties van anderen, ze herkennen geen angst bij anderen, en reageren niet met een verhoogde hartslag of zweethanden op straf of pijn."    
    "Mensen die reactief agressief zijn, hebben een overactieve amygdala. Die krijgt onvoldoende bijsturing vanuit de prefrontale hersenschors, die pal achter het voorhoofd ligt. Daar zit het vermogen na te denken over je gedrag, en het bij te sturen. Bij de tweede groep, de doelgericht agressieve psychopaten, is de amygdala juist te weinig actief", legt Verkes uit.
    "Voor de eerste, reactieve groep zijn effectieve behandelingen. Cognitieve gedragstherapie helpt goed, net als een gedragstherapie waarbij de voorhoofdsschors getraind wordt met meditatie-achtige oefeningen om mensen te leren hun eerste reactie uit te stellen. Maar voor mensen psychopathie werken de bestaande behandelingen helaas maar matig", verzucht Verkes. "Straffen helpt niet. De ultieme therapie zou zijn om deze mensen angstiger te maken."
    Over de werking van de amygdala bij antisociale kinderen is nog weinig bekend. Vorig jaar publiceerde de Amerikaanse neuropsycholoog James Blair een onderzoek bij twaalf tieners die, naast hun ODD of CD, hardvochtige en onemotionele trekken hadden. Hun amygdala reageerde minder hevig op foto's van bang kijkende gezichten dan die van twaalf gezonde kinderen die hij in de hersenscanner onderzocht. Een handjevol and ere studies vonden vergelijkbare resultaten.

Hersenscanner
Het amygdala-onderzoek laat zien wie wel en wie niet op gedragstherapie zal reageren. Maar de inzichten helpen ook om nieuwe behandelingen te ontwerpen die de angstreactie van psychopaten opkrikken. De medisch psycholoog Niels Birbaumer van de universiteit van Tiibingen in Duitsland doet dat met fMRI-neurofeedback. Op een congres van vakbroeders in Nederland begin juni berichtte hij over de zes veroordeelde psychopaten die hij daarmee trainde. Liggend in een hersenscanner kregen zij directe informatie over de activiteit van hun insula op dat moment. Dat hersengebied maakt, net als de amygdala, deel uit van het angstcircuit. Werd de activiteit hoger, dan werd een balk op een computerscherm groter, en andersom. Alle zes psychopaten leerden in drie tot twaalf sessies hoe ze hun insula zelf actiever konden maken. Maar of ze daardoor ook beter reageren op enge foto's of gebeurtenissen wordt nog niet duidelijk uit de tests.
    Verkes zelf gaat samen met de Utrechtse experimenteel psycholoog Jack van Honk proeven doen met transcraniale magnetische stimulatie (TMS). Bij die techniek wekt een sterke magneet bovenop de schedel elektrische stroompjes op in de onderliggende zenuwcellen. "Wij gaan een deel van de voorhoofdsschors stimuleren en kijken of dat de uitkomst van tests be´nvloedt waar psychopaten laag op scoren", vertelt Verkes.
    Het nadeel van TMS is dat het maar kort werkt en je het dus regelmatig moet blijven doen. Verkes verwacht daarom meer van diepe hersenstimulatie, waarbij een elektrode diep in het brein geplaatst wordt om een slecht functionerende hersengebied beter te laten werken. "Die techniek wordt nu al toegepast bij de ziekte van Parkinson en experimenteel bij aandoeningen zoals depressie en dwangstoornissen." Mocht het ooit zo ver komen dat die techniek werkt, dan zal het volgende probleem zijn om psychopaten over te halen om een elektrode te laten implanteren. Zelf vinden die vaak niet dat ze een probleem hebben. "Maar misschien zijn ze over te halen als ze daarmee hun gedrag zo verbeteren dat ze uitzicht op verlof krijgen."

Cortisol
De angst-regulerende amygdala heeft ook invloed op de stressreactie van het lijf. Hij zet de bijnieren aan om het stresshormoon cortisol door het bloed te laten stromen. Het is dan ook niet verwonderlijk dat de afgifte van dat hormoon ontregeld is bij antisociale stoornissen. Zo laat onderzoek van kinderpsychiater Arne Popma en hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie Theo Doreleijers zien dat jongens die een antisociale gedragsstoornis hebben, minder cortisol in hun bloed krijgen en een lagere hartslag houden tijdens een spannende taak, zoals spreken in het openbaar. Zij volgen jongeren die tussen hun twaalfde en veertiende jaar bij Bureau Halt waren beland voor een taakstraf na een licht vergrijp, zoals winkeldiefstal of vernieling. Als de jongens achttien zijn, willen de psychiaters hen opnieuw onderzoeken. Zo hopen ze te weten te komen of zaken als hartslag en cortisolwaarden kunnen voorspellen welke kinderen opnieuw de fout in zullen gaan. Andere onderzoekers opperen dat gedragstherapie bij die kinderen misschien beter werkt, wanneer eerst met medicijnen hun stressreactie in goede banen is geleid.
    Bevindingen zoals die van Popma kunnen ervoor zorgen dat diagnoses in een vroeger stadium te stellen zijn, en beter. Dat zou forensisch psycholoog De Ruiter zeer welkom zijn. Naast haar werk op het Trimbos onderzoekt zij aan de Universiteit van Maastricht hoe gewelddadig gedrag van misdadigers te diagnosticeren en te behandelen valt.
    "Nu worden diagnoses gesteld door observaties en het afnemen van vragenlijsten bij de ouders, zoals de Child Behaviour Checklist", vertelt ze. "Maar je zou daarnaast graag ook een aantal tests uitvoeren naar neurobiologische kenmerken om de oorzaak van dat gedrag te kunnen achterhalen", zegt De Ruiter. "Je kunt met relatief eenvoudige testjes uitzoeken of kinderen ongevoelig zijn voor emotionele prikkels of slecht in het lezen van gezichtsuitdrukkingen. Werkt de prefrontale hersenschors zoals het moet, zijn de cortisolniveaus normaal? Dat soort testjes gebeuren nu niet standaard."

Omgevingsinvloed optimaliseren
Die nauwkeurige diagnostiek moet leiden tot een betere, toegesneden behandeling. Het ene kind met CD is het andere niet, en wat voor de ene groep werkt, kan voor een andere niets doen. "De veertig procent omgevingsinvloed die bepalend is voor de ontwikkeling van het kind, die moet je optimaliseren en verstandig gebruiken", zegt De Ruiter.
    "In Nederland hebben we Bureau Halt, maar die aanpak werkt in veel gevallen niet. De vaak forse problemen van die kinderen die delicten plegen, los je niet op met een taakstraf. Je moet de oorzaak aanpakken." Daarvoor is groot inzetten op neurobiologisch onderzoek hard nodig, vindt ze. "Een vreselijke ziekte zoals kinderleukemie was vroeger een doodvonnis, nu zijn er betere behandelingen, dankzij experimenteel onderzoek. Dat zou ik voor kinderen met deze aandoeningen ook willen. Maar criminaliteit is geen populaire ziekte."
    Een kind met ODD of CD dat opgroeit in een liefdevol gezin, kan absoluut goed terecht komen, volgens De Ruiter. "Mits je er vroeg bij bent en de juiste hulp krijgt. Bij ODD is een behandeling van het kind waarbij de ouders tegelijkertijd een opvoedtraining krijgen, bewezen effectief. Ouders leren tijdens die training hoe ze positief betrokken kunnen zijn bij hun kind, dat ze moeten weten waar hun kind is, en hoe ze conflicten moeten oplossen, grenzen stellen en belonen en straffen.
    Makkelijk is het niet, omgaan met iemand die ongevoelig is voor straf. "Zelfs niet voor specialisten", zegt Verkes. "We zouden eigenlijk nog veel consequenter op de beloningskant moeten gaan zitten. Nu zijn we nog te veel op maatregelen gericht die als straf bedoeld zijn, terwijl we weten dat het bij sommige mensen niet helpt. Als kliniek hebben we in feite hetzelfde probleem als ouders die worstelen met moeilijke kinderen."

Lucht geven
De ouders van het opstandige ODD jongetje dat Sinterklaas de les las, hebben goede hulp gevonden, en kunnen inmiddels positiever tegen zijn gedrag aankijken. "Hij kan erg bot en vervelend doen, zelfs tegen mensen die hij niet kent. Maar hij heeft ook veel humor, hij is erg intelligent en hij werpt zich bij conflicten russen andere kinderen in de klas op als bemiddelaar", vertelt zijn vader. "Kennelijk leen hij toch iets van de strijd die we thuis dagelijks leveren." Het jongetje gaat nu een keer per maand een weekend naar een vaste groep in een opvanghuis om zijn ouders en broers wat lucht te geven. "We moesten hem knevelen om hem daar te krijgen. Maar nu gaat hij er graag naartoe."
    Over de toekomst durft zijn moeder niet al te veel na te denken. "Ik werk zelf met daklozen, mensen met verslavingsproblemen of sociale stoornissen die door een ongelukkige levensloop aan lagerwal zijn geraakt. Natuurlijk schiet er wel eens een minder florissant toekomstbeeld voor hem door me heen. Maar hij is bij ons en wij zullen er alles aan doen om zijn opvoeding zo goed mogelijk te laten verlopen."


Tussenstuk:
Het angstcircuit in het brein

De rode stip in de tekening geeft de plaats aan van de amygdala (amandelkern). Die bestaat uittwee delen, in elke hersenhelft een. De kleine klompjes zenuwcellen regelen hoe we reflexmatig reageren op angstwekkende situaties. Vluchten of vechten? Die reactie is gebaseerd op eerdere emotionele ervaringen.
    Het rode gebied in het voorhoofd is de prefrontale hersenschors. Daar zit het vermogen bewust na te den ken over ons gedrag. Die prefrontale hersenschors staat in nauwe verbinding met de amygdala en stuurt de eerste reactie bij als dat nodig is. In dit circuit speelt monoamine oxidase A (MAOA), een stof in de hersenen die boodschapperstoffen reguleert, een belangrijke rol.
    De amygdala zet bij angst of opwinding ook het stresssysteem van het lichaam in werking, zodat de bijnieren de stresshormonen adrenaline en cortisol door het bloed laten stromen. Ook wordt het autonome zenuwstelsel actief, dat hartkloppingen en zweethanden veroorzaakt.
    Het angstcircuit in het brein reageert anders bij mensen met een agressieve of antisociale gedragsstoornis. De amygdala is bij hen ofwel te weinig actief, waardoor ze onderkoeld reageren, of hij is juist overactief, en krijgt dan te weinig bijsturing vanuit de prefrontale hersenschors, waardoor deze mensen te impulsief reageren.


Naar Neurologie, organisatie , Psychologie lijst , Psychologie overzicht , of site home .
 

[an error occurred while processing this directive]