WERELD & DENKEN
 
 
Psychologie Magazine, maart 2007, door Marte Kaan

8 jun.2007

Welke therapie werkt het best?

Met een spinnenfobie kun je in psychoanalyse. Maar dat is wel een omslachtige aanpak; als een cognitief therapeut je er in drie sessies vanaf helpt. Een overzicht van de beste behandeling voor negen psychische problemen.

Tussentitel: Elke vorm van aandacht helpt bij problemen. Maar niet elke therapie heeft even snel effect

Stel: u bent een promotie misgelopen, uw kind heeft problemen op school en tussen u en uw partner botert het al een tijdje niet. U voelt zich down, bent doodvermoeid en heeft al vijf weken achtereen uw sportafspraak afgezegd. Het is tijd om hulp te zoeken. Maar wat voor hulp? U kunt bij een psychoanalyticus op de divan gaan liggen en vrij associërend uw kinderjaren de revue laten passeren, op zoek naar onverwerkte emotionele conflicten die mogelijk ten grondslag liggen aan uw depressie. Of u kunt met een cognitief gedragstherapeut uw negatieve gedachten onder de loep nemen: is uw situatie werkelijk zo uitzichtloos, of zijn er genoeg positieve punten die u over het hoofd ziet?
    Waarschijnlijk zult u zich door beide therapieën beter voelen, omdat er eindelijk aandacht wordt geschonken aan uw problemen. Het fenomeen dat elke therapie een beetje helpt, staat bekend als het 'Dodo-effect', naar de Dodo uit Alice in Wonderland die na een chaotische hardloopwedstrijd roept: 'Ever body has won, and all must have prizes'. Psycholoog Saul Rosenzweig gebruikte het citaat in 1936 als titel voor een artikel waarin hij als eerste veronderstelde dat alle vormen van psychotherapie effectief zijn. Later onderzoek toonde aan dat hij gelijk had.
    Dat is heel mooi, maar u wilt natuurlijk weten welke therapie het beste werkt - het snelste een blijvend effect oplevert, dus. Gelukkig wordt dat de laatste decennia systematisch onderzocht. Niet alleen in het belang van de cliënt, maar ook op verzoek van de verzekeraars. Want: hoe sneller iemand van zijn klachten af is, hoe goedkoper.

En de winnaar is...
Sinds de jaren zeventig zijn er honderden gecontroleerde studies gedaan waarin de effecten van verschillende soorten psychologische behandelingen met elkaar zijn vergeleken. Die studies worden op verschillende manieren uitgevoerd. Soms geven onderzoekers twee groepen mensen met dezelfde stoornis een verschillende behandeling. De resultaten van twee behandelmethoden worden dan met elkaar vergeleken. Bij medisch onderzoek is het gebruikelijk om de resultaten van een bepaald medicijn te vergelijken met een groep die een placebo ontvangt. Zo probeert men de effecten van het medicijn te onderscheiden van de psychologische factoren die in werking treden wanneer iemand een medicijn krijgt. Ook bij onderzoek naar de effecten van therapie wordt soms een placebogroep gebruikt. Die groep krijgt dan een pseudo-behandeling: zogenaamd krijgen ze therapie, maar feitelijk worden er geen psychologische interventies uitgevoerd. Een derde mogelijkheid is een groep behandelde patiënten te vergelijken met een groep die op de wachtlijst staat voor een behandeling.
    Tot op heden zijn het vooral de gedragstherapeuten en cognitief therapeuten die als winnaars uit de bus komen: zij kunnen bewijzen dat hun technieken beter werken dan andere psychologische interventies. 'Maar cognitieve gedragstherapie is zeker niet altijd de aangewezen behandelmethode,' waarschuwt Wim Trijsburg, hoogleraar psychotherapie aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Er zijn wel wat kanttekeningen te plaatsen bij dit soort vergelijkingen. Zo is cognitieve gedragstherapie makkelijker te onderzoeken dan bijvoorbeeld psychoanalyse. Cognitieve gedragstherapie is een kortdurende behandeling die volgens een vast protocol verloopt, waardoor het relatief makkelijk is om bij een grote groep proefpersonen het effect te onderzoeken. Psychoanalyse duurt jaren, en verloopt niet volgens een standaardprotocol. Die lange duur maakt onderzoek kostbaar, en doordat de behandeling niet gestandaardiseerd is, zijn de onderzoeksresultaten minder betrouwbaar. Bovendien vallen er veel mensen uit gedurende zo'n lang onderzoek. Tot slot kan de voorkeur van de onderzoekers een rol spelen in de uitkomst van therapieonderzoek. Daardoor kunnen bepaalde therapieën buiten de boot vallen: niet omdat ze niet werken, maar omdat ze minder vaak en minder goed zijn onderzocht.

Diagnose Behandel Combinaties
De gemiddelde cliënt zal daar niet wakker van liggen: die wil vooral zo snel en goed mogelijk geholpen worden. En dat is ook in het belang van de verzekeraars, die willen kunnen inschatten wat het kost om bijvoorbeeld een paniekstoornis te behandelen. Daarom heeft het Trimbos Instituut richtlijnen ontwikkeld voor huisartsen, psychologen en psychiaters, die voorschrijven welke therapie het best werkt bij welke stoornis. Ze zijn samengevat in bovenstaand schema.
    De nieuwe regels moeten ervoor zorgen dat de kwaliteit van de zorg verbetert. Psycholoog Lourens Henkelman van het Trimbos Instituut: 'Voorheen had elke beroepsgroep - huisartsen, psychologen, psychiaters - eigen richtlijnen. Zo bestonden er voor een depressie wel achttien verschillende richtlijnen.' Sommige huisartsen schreven iemand met een lichte depressie bijvoorbeeld een antidepressivum voor, terwijl anderen doorverwezen naar de RIAGG. Allebei niet nodig, volgens de nieuwe richtlijnen: meer sporten en een cursus 'omgaan met een depressie' blijken meestal al voldoende.
    Vanaf 2007 zullen behandelaars gaan werken met deze aanbevelingen, de zogenaamde Diagnose Behandel Combinaties (DBC). Straks kunt u met een depressie kiezen voor cognitieve gedragstherapie, waarmee u uw manier van denken leert onderzoeken en veranderen. Of voor interpersoonlijke psychotherapie, waarbij de nadruk ligt op uw sociale relaties en communicatiepatronen. Heeft u ernstige klachten, dan kunt u ook antidepressiva voorgeschreven krijgen. Alle in de DBC genoemde behandelmethoden zijn wetenschappelijk onderzocht en effectief bevonden, ofwel evidence based.

De juiste keuze
Hoe maakt u de juiste keuze? De meeste mensen komen via een doorverwijzing van de huisarts terecht bij een psycholoog of psychotherapeut. In overleg met de therapeut wordt vervolgens voor een bepaalde aanpak gekozen. Hoogleraar psychotherapie Wim Trijsburg: 'Het kan best zo zijn dat de richtlijnen straks voorschrijven dat cognitieve therapie de aangewezen behandeling is, maar dat u daar als cliënt niks voor voelt. Dan zal de therapeut samen met u de bezwaren onderzoeken en zonodig een alternatief aanbieden.'
    Helemaal waterdicht zijn de DBC's natuurlijk niet. 'Voor een fobie is gedragstherapie de aangewezen methode,' legt Lourens Henkelman van Trimbos uit. 'Iemand die niet in een lift durft, moet je daar juist mee laten oefenen: exposure.
Maar wanneer blijkt dat onder die fobie persoonlijkheidsproblematiek speelt, dan kies je voor een andere methode.' Richtlijnen voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen zijn in de maak, maar het zal nog even duren voordat daarvoor ook evidence based behandelingen kunnen worden voorgesteld.
    Vergoedt de ziektekostenverzekering straks alleen nog behandeling wanneer de gekozen therapie bewezen effectief is bij een bepaalde stoornis? Dat ook weer niet. De DBC'S dienen nadrukkelijk als hulpmiddel, en ze zijn niet maatgevend. Het mag dus niet zo zijn dat de verzekeraar straks beslist welke therapie voorgeschreven wordt, waarschuwt Trijsburg.
Dus wanneer u straks geen baat blijkt te hebben bij cognitieve gedragstherapie of een antidepressivum, dan zal er naar een andere oplossing gezocht moeten worden. En wie weet blijkt dan dat gedragstherapeutische relatietherapie, samen met uw partner, u uiteindelijk het beste zal helpen.
  CT GT CGT IPT EXP GTR EMDR
Depressie + + + +      
Paniekstoornis, met/zonder agorafobie (pleinvrees)   +       +    
Gegeneraliseerde angststoornis (zorgelijk over de kleinste dingen) +   +        
Sociale angststoornis (extreme verlegenheid) +       +    
Fobie (bijvoorbeeld angst voor spinnen) +       +    
Posttraumatische stress-stoornis +       +   +
Dwangstoornis (dwangmatig gedrag) + +     +    
Hypochondrie [overdreven angst voor ziekte) +       +    
Relatieproblemen           +  

NB: Medicatie is hier buiten beschouwing gelaten

CT: Cognitieve therapie Behandeling waarin de nadruk ligt op het veranderen van Iemands gedachten ten aanzien van een probleem.
GT: Gedragstherapie Behandeling gestoeld op de gedachte dat nieuw gedrag kan worden aangeleerd. .
CGT: Cognitieve gedragstherapie Een combinatie van cognitieve therapie en gedragstherapie.
IPT: Interpersoonlijke psychotherapie Behandeling gebaseerd op het idee dat psychische klachten ontstaan door een verstoring van persoonlijke relaties. Doel Is deze relaties te verbeteren.
EXP: Exposure Onderdeel van gedragstherapie waarbij iemand wordt blootgesteld aan datgene waar hiJ bang voor is. opdat gewenning optreedt en daarmee afname van de angst GTR: Gedragstherapeutische relatietherapie Relatietherapie gebaseerd op de principes van de gedragstherapie.
EMDR: Eye Movement Desensitization and Reprocessing Therapie waarbij een trauma in gedachten wordt herbeleefd, terwijl de persoon een afleidende stimulus krijgt aangeboden: hij moet bijvoorbeeld een bewegend voorwerp met zijn ogen volgen.




Naar Psychologische praktijktips  , Psychologie lijst  , Psychologie overzicht  , of naar site home  .