De Volkskrant, 10-01-2009, door Malou van Hintum 14 jan.2009

Interview | AMC-psychiater Damiaan Denys ziet veel heil in elektronische stimulatie van het brein

'Sommigen houden van hun ziekte'

Sommige psychiatrische patiënten kunnen met elektronische pulsen razendsnel van hun klachten worden verlost. Dat leidt tot heel andere inzichten.

‘Kijk, zo ziet het eruit’, zegt AMC-hoogleraar psychiatrie Damiaan Denys (1965). Hij legt een plastic buisje op tafel waarop aan het uiteinde vier kleine metalen vlakjes zitten. Het is een elektrode met vier contactpunten; een dun draadje dat voor sommige mensen het verschil kan uitmaken tussen een hel op aarde en een leefbaar leven.
   2 procent van de Nederlanders lijdt aan OCS, obsessieve-compulsieve stoornissen. Hun leven wordt minstens een uur per dag beheerst door dwanggedachten en -handelingen. Ze wassen eindeloos hun handen, kunnen geen artikel lezen omdat ze voortdurend woorden, zinnen, alinea’s tellen, en durven onder geen beding met de bus.
   Bij 10 procent van hen zijn de klachten zo ernstig, dat medicijnen en/of cognitieve gedragstherapie niet helpen. Zij komen in aanmerking voor deep brain stimulation (DBS; zie kader).
    Denys: ‘21 januari 2004 was het eerste congres in Nederland over de toepassing van DBS in de psychiatrie. Daarna vonden de eerste operaties plaats. Dat was een wetenschappelijk avontuur. Je brengt een elektrode in zonder een handleiding en met beperkte kennis. Er was natuurlijk ervaring met Parkinson-patiënten, maar psychiatrische klachten met DBS behandelen was helemaal nieuw.’

Was het meteen een succes?
‘Bij de eerste twee patiënten gebeurde de eerste maanden helemaal niets. Daarna hebben we de plek van de contactpunten veranderd en ze niet in de kern, maar op de schil van de nucleus accumbens geplaatst, een gebiedje in de hersenen dat te maken heeft met motivatie en afhankelijkheidsproblemen.
    ‘Na een week waren alle klachten met meer dan de helft afgenomen. De stemming van deze twee patiënten verbeterde al na een paar seconden, hun angsten namen binnen enkele minuten af.
    ‘Toen bleek dat we waarschijnlijk niet in de schil van de nucleus accumbens zaten, maar op een andere plek: de bed nucleus van de stria terminalis (BNST). Die ligt iets dichter in de buurt van de amygdala, een gebiedje dat een rol speelt bij de emotieregulatie. Ondanks onze verkeerde redenering boekten we toch een goed resultaat.’

Hoe kan dat?
‘In het begin zagen we dwang als een soort afhankelijkheid; patiënten worden afhankelijk van dwanghandelingen. Afhankelijkheid is heel sterk dopaminerg gereguleerd, en dan zit je in de accumbens wel goed.
    ‘Er gebeurt daar ook wel iets, maar je ziet dat de angst- en stemmingsklachten sneller en sterker afnemen, terwijl de afname van compulsies juist wat langer op zich laat wachten. Het onmiddellijke therapeutische effect van DBS heeft daarom waarschijnlijk minder met afhankelijkheid te maken dan we aanvankelijk dachten.’

Verandert de werking van DBS uw kijk op basale mechanismen die ten grondslag liggen aan psychiatrische stoornissen?
‘DBS geeft een paar heel nieuwe inzichten. Ten eerste dat door elektrische modulatie psychiatrische klachten in een razendsnel tempo afnemen. Wat met hulp van medicatie en therapie maanden kost, gebeurt hier in seconden, minuten. Daarnaast vermindert de hoeveelheid klachten spectaculair: 60 tot 90 procent met DBS, tegenover 30 tot 40 procent met medicijnen en therapie.
    ‘Dat heeft implicaties voor ons begrip van psychiatrische stoornissen. Wij psychiaters hebben, zoals veel wetenschappers, uit het werkingsmechanisme van medicijnen bij patiënten de pathofysiologie van psychiatrische stoornissen afgeleid. Bijvoorbeeld: een depressieve patiënt krijgt een medicijn dat serotonine-activiteit stimuleert – de depressie neemt af; dus depressie wordt veroorzaakt door een tekort aan serotonine.
    ‘De laatste jaren blijkt die redenering niet houdbaar; psychiatrische klachten zijn niet gelinkt aan één neurotransmitter. Hersenen zijn veel complexer.
    ‘Omdat DBS klachten razendsnel doet verminderen, betekent dit dat er andere mechanismen in het spel zijn. Daarbij moeten we niet dezelfde redeneerfout maken en zeggen: wij remmen met stroom bepaalde activiteiten, dus een stoornis wordt veroorzaakt door een hyperactiviteit in een bepaald hersengebied. Maar onze bestaande paradigma’s over verklaringen van psychiatrische ziekten zijn wel grondig door elkaar geschud.
    ‘Misschien hebben psychiatrische stoornissen wel veel meer te maken met de disfunctie van bepaalde circuits. Misschien zijn de effecten van neurotransmitters wel secundair in plaats van primair, zoals nu wordt gedacht.’

Dat kan betekenen dat er ook een andere grondslag wordt gevonden voor psychiatrische stoornissen.
‘De droom van neurobiologische psychiaters is: laten we de neurobiologische mechanismen vinden die ten grondslag liggen aan psychiatrische stoornissen, dan is het opgelost. Maar ik denk dat dat een nachtmerrie is.
    ‘Ik vind het juist prettig om in die dubbelzinnigheid te leven, dat ongewis is wat neurobiologisch is, en wat subjectieve beleving. Dat is de mooiste intellectuele uitdaging die je je kunt wensen. Anders zou ons vak heel mechanistisch en heel saai worden.
    ‘Ik denk ook niet dat je in de psychiatrie zo kúnt redeneren, want veel psychiatrische problemen zullen uit verschillende lagen bestaan waarop verschillende aspecten invloed hebben. Sociale aspecten, belevingsaspecten, individuele aspecten, persoonlijkheidsaspecten. Zelfs al zou je bijvoorbeeld depressie kunnen reduceren tot een neurobiologisch mechanisme, dan nog blijft dat belevingsaspect aanwezig. In sommige gevallen is de mens gewoon te complex, die kun je niet reduceren tot dat ene kleine dingetje.’

Hebben psychiaters in een academische setting de neiging het subject te vergeten en meer te focussen op algemene ziektepatronen?
‘Absoluut. Het is heel lastig voor een wetenschapper om die twee registers te bespelen.’

Je moet toch het individu genezen, niet de ziekte?
‘Je kunt een ziekte genezen, en de persoon in problemen brengen. Andersom kun je zorgen voor het heil van de mens, en niets aan de ziekte doen. Die doelstellingen liggen niet in elkaars verlengde. Want sommige mensen houden van hun ziekte.’

Wat betekent dat voor u als psychiater?
‘Als psychiater moet je afwegen hoe ver je moet gaan om een ziekte te genezen; want het genezingsproces zelf kan brokken veroorzaken. Sommige mensen hebben een pathologische manier van leven nodig om zich staande te kunnen houden in de werkelijkheid.
    ‘Bij dwangklachten zie je dat sommige mensen alleen op een enorm gestructureerde manier met de werkelijkheid kunnen omgaan, omdat ze die anders niet aankunnen. Dan wordt het te chaotisch voor ze.
    ‘Hun rituelen gebruiken ze om zich staande te houden. Als je die afpakt en zegt dat het ziekelijk is wat ze doen, hebben ze geen houvast meer. En kunnen ze bijvoorbeeld psychotisch worden.
    ‘Een symptoom is niet iets wat vaststaat; een symptoom is afhankelijk van het perspectief van de patiënt. Dwangpatiënten die na dertig jaar weer seksuele interesse krijgen, vinden dat niet normaal. Maar ik als arts zeg dat dat wél normaal is.’

En wat zegt u als filosoof?
‘Ik ben begonnen met filosofie te studeren, maar ik merkte dat ik te ver van de werkelijkheid af kwam te staan. De filosoof zit alleen maar na te denken in een kamertje, maar voelt niet wat er gebeurt: hij ziet geen mensen lijden of sterven. Hij doet grote uitspraken over de werkelijkheid, maar die hebben op die werkelijkheid zelf geen impact.
    ‘In de geneeskunde daarentegen word je tot op het bot doordrongen van wat de mens is: er worden geen grote uitspraken gedaan, maar je hebt als arts toegang tot de werkelijkheid door het lijden en sterven van mensen.
    ‘De combinatie van de abstractie van de filosofie en de concreetheid van de geneeskunde is voor mij aantrekkelijk, want daardoor wordt het nadenken over de werkelijkheid interessanter. Die werkelijkheid van het menselijk lijden brengt me dichter bij het antwoord op filosofische vragen over de waarheid van de mens. Dat is mijn fascinatie.’


Tussenstukken:
Wat is en doet DBS?

Bij DBS worden twee gaatjes in de schedel geboord en twee elektrodes van elk 1,5 millimeter dikte met elk vier contactpuntjes geďmplanteerd in het BNST, het bed nucleus van de stria terminalis. De operatie is niet zonder risico: bij 1 tot 3 procent van de patiënten ontstaan interne bloedingen die tot een beroerte leiden; een groter aandeel krijgt – behandelbare – infecties.
    Via de contactpuntjes veroorzaken elektrische pulsen een ‘stroomstoring’ in het brein, waarvan het effect vergelijkbaar is met de permanente laesies die het resultaat zijn van onomkeerbaar neurochirurgisch ingrijpen. In dat laatste geval worden verbindingen tussen hersengebieden definitief verbroken; het voordeel van DBS is dat de ingreep elk moment gestopt kan worden.
    Een neurostimulator, een klein apparaatje op batterijen dat onder het sleutelbeen wordt geplaatst, zorgt voor de stroomvoorziening, die met een soort afstandsbediening aan- en uitgezet kan worden. Theoretisch gezien zijn er 29 duizend verschillende instellingen mogelijk van de acht contactpunten, die verschillende Hertz-frequenties, stroomsterkte en duur kunnen hebben. Psychiater Damiaan Denys is in de regel een paar maanden met een patiënt bezig om uit te vinden welke instelling de beste is.
    Wereldwijd zijn vijftig tot zestig mensen met ernstige dwangklachten met DBS behandeld, van wie twintig in het AMC. Denys leidt daarmee het grootste lopende onderzoek naar de effecten van DBS op dwangklachten.
    In de toekomst wordt behandeling met DBS voorzien voor mensen die lijden aan depressie, eetstoornissen, clusterhoofdpijn, chronische pijn, verslaving en voor subcomateuze patiënten.


CV

1965 Geboren in Wevelgem (België)
1989 Filosofie, Universiteit Leuven
1996 Geneeskunde, Universiteit Leuven
2002 Psychiater
2004 2007 Hoofd sectie angststoornissen van de vakgroep psychiatrie UMC Utrecht
2007 Hoogleraar psychiatrie AMC, Universiteit van Amsterdam

Damiaan Denys kreeg verschillende subsidies voor zijn onderzoek naar obsessieve-compulsieve stoornissen. In 2005 ontving hij de Ramaer Medaille van de Nederlandse Vereniging van Psychiatrie voor uitmuntend onderzoek in de klinische psychiatrie.

 

Damiaan Denys maakt op vrijdag 23 januari de eerste resultaten van zijn ervaringen met DBS bekend op een symposium van De Amsterdamse School in het AMC over het thema Onder dwang gegijzeld – De obsessieve-compulsieve stoornis in de levensloop. Op 12 januari houdt hij een lezing in de Rode Hoed, getiteld Kan elektrische stimulatie van het brein ons gelukkig maken? Keizersgracht 102, Amsterdam, 20 uur.



Terug naar Psychologische krachten, cirkels  , Psychologische krachten  , Psychologie lijst , Psychologie overzicht , of naar site home .
 

[an error occurred while processing this directive]