De Volkskrant, 13-11-2010, door Malou van Hintum 14 nov.2010

Interview | Psychiater Jim van Os

Niemand is gek volgens het boek

In de psychiatrie heb je wel een aandoening of niet, maar ertussenin past niet in de rechtlijnige handboeken. Dat leidt in het onderzoek tot veel te beperkte vragen, vindt psychiater Jim van Os. ‘We zijn het echt zat.’

Tussentitel: 'Ze switchen gewoon naar de volgende genetische hypothese'

Hij is de psychiater in Nederland als het om schizofrenie gaat, al wil hij dat woord eigenlijk niet horen. ‘Het onderverdelen van stoornissen in categorieën heeft ons meer kwaad dan goed gedaan,’ zegt hoogleraar psychiatrie Jim van Os (1960, Universiteit Maastricht), die onlangs een Europese subsidie van 12 miljoen euro binnenhaalde voor een Europees interdisciplinair onderzoek naar schizofrenie.

Afgelopen week verscheen van hem een artikel in het tijdschrift Nature waarin hij de samenwerking tussen dieronderzoekers, neuro-imagers, genetici en sociale omgevingsonderzoekers bepleit om vooruitgang te boeken in het onderzoek naar psychiatrische syndromen. ‘Er zijn honderden miljoenen gespendeerd aan mensen die in een lab de oorzaak van schizofrenie aan het zoeken waren. Waarom zoeken mensen in een lab naar genen van iets wat niet bestaat?’

Iemand kan toch wel of niet schizofrenie hebben? Zulke categorieën zijn juist handig om greep te krijgen op een chaotische werkelijkheid.
‘Het diagnostisch systeem is gebaseerd op denken in dichotome categorieën: je hebt iets wel of je hebt iets niet, je hebt het één of je hebt het ander. Van allebei die contrasten weten we inmiddels dat ze onzin zijn. Labels worden in de klinische praktijk met elkaar verward – zo kunnen mensen met dezelfde symptomen volgens de ene psychiater aan schizofrenie lijden, en volgens de andere aan depressie – terwijl het helemaal niet om de labels gaat. Het gaat erom of iemand wel of niet een zorgbehoefte heeft.’

Iemand met hallucinaties en wanen, die geen controle heeft op zijn omgeving, heeft toch sowieso behoefte aan zorg?
‘In de werkelijkheid van de psychische stoornissen gaat het erom hoeveel en hoe ernstige symptomen iemand heeft, en hoeveel last hij ervan heeft. Sommige mensen horen stemmen en functioneren prima, terwijl anderen een paar keer een stem horen, in paniek raken en naar de psychiater hollen. Zo relatief is het.’

U vindt dat de rechtlijnige handboekenwijsheid plaats moet maken voor de weerbarstige klinische praktijk.
‘Elke psychiatriestudent krijgt die categorieën voorgeschoteld. Je móét de DSM-criteria uit je hoofd leren, je mag daarover geen kritische vragen stellen. Dat kan alleen als je zoals ik de academie inrolt.

‘Daarbij komt dat mensen grote behoefte hebben aan categorieën, zeker in de geneeskunde. Heb je ze eenmaal, dan worden daar complete tijdschriften op gebaseerd, verzekeringsvergoedingssystemen in de zorg, farmaceutische industrieën werpen zich erop, er worden academische carrières rond gevormd. Er ontstaat een beweging die nauwelijks te stoppen is.’

Toch lijkt het er met het verschijnen van de Nature-special over schizofrenie op dat uw benadering wordt geaccepteerd. Hoe kan dat?

‘De patiënten laten steeds meer van zich horen, die zijn het echt zat. De professionals in de zorg laten ook steeds meer merken dat ze niets met al die categorieën kunnen.

‘Een blad als Nature besteedt hier aandacht aan, vanwege het opmerkelijke gebrek aan vooruitgang op het gebied van biologisch onderzoek in de psychiatrie. Je kunt elke week de krant openslaan en lezen dat er een nieuwe ontdekking is die alles gaat veranderen. De lezer realiseert zich niet dat al voor de vijftigste keer het gen voor schizofrenie wordt gepresenteerd. Of dat het zoveelste nieuwe hersengebied is gevonden dat abnormaal oplicht bij mensen met schizofrenie. Maar ook de neuro-imaging heeft alles bij elkaar nog niet veel opgeleverd. Het bio-optimisme is opgedroogd, er is een andere aanpak nodig.’

Dat vinden de genen-onderzoekers ook?
‘De echte genetische onderzoekers zeggen: onderzoeken waarbij alle dna-variaties in kaart worden gebracht bij een specifieke groep patiënten hebben niet opgeleverd wat we hoopten, dus is er een andere genetische verklaring. Zij zeggen nu dat elke schizofreniepatiënt te kampen heeft met een andere mutatie: in plaats van een beperkt aantal algemene varianten die schizofrenie niet kunnen verklaren, veronderstellen ze nu een heleboel speciale. Ze switchen gewoon naar de volgende genetische hypothese.

‘We komen steeds bij die modellen terecht, omdat wordt geloofd dat gewone mensen nooit een kwetsbaarheid voor een psychose kunnen hebben. Als je gelooft dat het een heel zeldzame ziekte is, moet er ook wel een gen zijn.’

U stelt daarentegen dat er meer onderzoek naar gen-omgevingsinteractie moet worden gedaan. Onderzoekers belijden dat vaak wel, maar de praktijk is anders.
‘In elk genetisch artikel staat in de discussie ‘omgeving’, ‘omgeving’, ‘omgeving’, maar die wordt nooit gemeten. Onderzoekers zeggen: ‘Dat is te duur’, of: ‘Ook al doet die omgeving iets, dan moet je toch de invloed van de genen kunnen vinden zonder de invloed van de omgeving mee te nemen.’

Maar er wordt wel tweelingonderzoek gedaan om omgevingsinvloed te kunnen meten.
‘Dat wordt gedaan met een- en twee-eiige tweelingen. In de manier waarop de statistiek in zulk onderzoek wordt bedreven, krijg je een aantal artefacten die zich tegen de omgevingscomponent richten. Die is dan ofwel klein, ofwel verwaarloosbaar. Dat onderzoek kan beter worden gedaan door niet alleen tweelingen te onderzoeken, maar ook hun ouders, broers en zussen. Dat is bij schizofrenie nog niet goed gebeurd.’

Waarom niet, denkt u?
‘Zulke onderzoekers zeggen altijd: ‘Gen-omgevings-interacties, ik geloof er niet in.’ Maar dat zeggen ze privé, niet in het openbaar. En volgens mij is er een lineair verband tussen de overtuiging waarmee ze dat zeggen en de hoeveelheid patiënten die ze zien.’

U vindt dat onderzoekers niet alleen in een lab onderzoek kunnen doen?
‘Je moet met elkaar samenwerken, dat levert meerwaarde op. Die 12 miljoen euro is voor Europees onderzoek, waarvan de Universiteit Maastricht coördinator is. Dat geld hebben we gekregen omdat het over gen-omgevingsinteracties moet gaan.

We hebben de genetische en de omgevingsonderzoekers in Europa aan boord gekregen, en die gaan echt samenwerken. Ook al is er aan beide kanten wat wantrouwen, en vertrouwen ze elkaars modellen niet helemaal.’

Hoe gaat dat in de praktijk?
‘We hebben onze samenwerkingspartners zo uitgekozen dat we allemaal lid zijn van dezelfde familie. We hebben allemaal bij het Institute of Psychiatry gezeten en zijn daarna over heel Europa uitgezworven. Een familie die is geïnspireerd door Robin Murray (hoogleraar psychiatrie aan het Institute en onder meer onderzoeksleider van de Psychose Onderzoeksgroep daar, MvH). We hebben allemaal wel wat chemie met elkaar.’

U stapt af van geclassificeerde stoornissen en gaat onderzoek uitvoeren waarbij de vraag niet is of iemand al dan niet ergens aan lijdt, maar in welke mate. Op zo’n continuüm heeft iedereen een score. Wilt u ons allemaal gek hebben?

‘Als je deze redenering volgt met betrekking tot depressie of angst, ontmoet je veel minder scepsis. Iedereen is weleens een paar dagen erg somber. Als het twee weken duurt, en je komt er niet bovenop, noemen we het een depressie. Gekte is het laatste bastion.

‘Er is overweldigend bewijs dat hetzelfde continuüm geldt voor psychose: een continuüm aan ervaringen dat je in de populatie kunt meten aan de hand van paranoïde gedachten, voorbijgaande hallucinaties, stoornissen in de motivatie en subtiele veranderingen in de cognitie.

Precies zoals bij schizofrenie, alleen veel subtieler, omdat er een gradiënt is in de populatie. Hier is veel meer bewijs voor dan voor de moleculaire genetica van schizofrenie. Daarom mogen we het nu ook opschrijven in Nature. De tijd is rijp voor een paradigmawisseling.’



Naar Psychologische praktijktips , Psychologische krachten  , Psychologie
lijst
, Psychologie overzicht , 
Algemeen overzicht  , of site home .