De Volkskrant, 25-09-2010, door Maarten Evenblij .2010

Interview | Gezondheidspsycholoog Jozien Bensing

Een placebo werkt vaak beter dan een medicijn

Ondanks het verzet van wetenschappers vindt gezondheidspsycholoog Jozien Bensing dat het placebo-effect, waarbij communicatie veel invloed heeft, een grotere rol moet gaan spelen in de gezondheidszorg. ĎHet vergroot immers het succes van een behandeling. Ď

Tussentitel: 'Het succes zou veel groter zijn dan nu als de empathische bejegening door artsen de kern van de gezondheidszorg zou worden'

Ze bezit een archief van ruim zestienduizend videobanden, dat internationaal vermaard is. Het zijn opnamen van artsen en hun patiŽnten in de spreekkamer. De eerste dateren van 1976, toen psychologiestudente Jozien Bensing (60) een baantje had bij het Nederlands Huisartsen Instituut in Utrecht. Daar onderzocht ze het effect van trainingen ter verbetering van de communicatie van huisartsen met hun patiŽnten.

Sindsdien heeft de huidige hoogleraar gezondheidspsychologie aan de Universiteit Utrecht haar levenswerk gemaakt van de invloed die deze communicatie heeft op patiŽnten, inclusief non-verbale communicatie en oogcontact. Daarvoor hebben Bensing en haar medewerkers tienduizenden uren video opgenomen, gecodeerd en gearchiveerd.

Toen Bensing eind 2006 voor haar onderzoek werd beloond met de Spinoza-prijs van NWO, heeft ze met dat geld haar onderzoek verlegd naar het placebo-effect. Daarover verschenen deze maand twee wetenschappelijke artikelen. ĎHet placebo-effect wordt in wetenschappelijke kring altijd afgedaan als een storende factor, iets wat je bij studies zo veel mogelijk buiten de deur moet houden. Daarop zijn alle moderne klinische studies, bijvoorbeeld naar de werkzaamheid van geneesmiddelen, gebaseerd.

ĎIk zou het willen omdraaien: het placebo-effect moet in de geneeskunde zo veel mogelijk worden versterkt. Het vergroot immers het succes van een behandeling. Pas de laatste jaren vindt die opvatting meer weerklank en word je, als je het over placebo hebt, niet direct in de hoek van de alternatieve genezers en kwakzalvers geplaatst. Dat komt door de toenemende wetenschappelijke kennis over het placebo-effect.í

Het placebo-effect heeft toch onmiskenbaar associaties met voodoo-priesters en medicijnmannen?
ĎJa en nee. Placebo is van alle tijden en alle culturen. Toen artsen nog weinig behandelingen tot hun beschikking hadden, gaven ze hun patiŽnten maar een suikerpil of een injectie met zout. Puur om ze iets te bieden. Placebo is Latijn voor ik zal behagen. Artsen zaten met de handen in het haar. Interessant is dat uit onderzoek blijkt dat veel van de behandelingen die in de geneeskunde worden toegepast als werkzame therapie, na enkele decennia terzijde worden geschoven omdat ze in feite een ordinaire placebo blijken te zijn. Sommige onderzoekers denken dat het daarbij om wel 80 procent gaat. ĎDaar zijn sprekende voorbeelden van. Zoals een bepaalde operatie bij hartproblemen, die wereldwijd werd toegepast. Toen men enkele jaren later een placebo-gecontroleerde studie met een nepoperatie uitvoerde, bleken patiŽnten daarmee sneller te herstellen. Het idee dat een behandeling werkt, verschuift met de ontwikkeling van de wetenschap. De schijnbare hardheid daarvan is tijdgebonden.

ĎHet placebo-effect is echter constant en robuust. Henry Beecher, een Amerikaanse anesthesioloog die in de Tweede Wereldoorlog gewonde soldaten aan het Afrikaanse front behandelde, beschreef hoe, toen de morfine op was, een praatje van de verpleegkundige en een zoutinjectie ertoe leidden dat soldaten operaties ondergingen zonder pijnstillers. Ik als psycholoog zou dan onmiddellijk willen onderzoeken hoe dat kan. Welke mechanismen bewerkstelligen dat mensen denken dat ze verdoofd zijn terwijl dat niet het geval is, en operaties kunnen doorstaan die gewoonlijk helse pijnen veroorzaken?

ĎMaar medicus Beecher sloeg een andere weg in en constateerde dat als dit fenomeen bestaat, deze effecten gescheiden moeten blijven van de werkzame effecten van bijvoorbeeld een medicijn. Zijn bevindingen hebben geleid tot de huidige standaard van randomized clinical trials, waarbij patiŽnten volgens het lot worden toegewezen aan een behandel- of een controlegroep. Daarbij wordt gecorrigeerd voor een mogelijk placebo-effect van de behandeling, zodat deze onbedoelde effecten niet worden meegenomen.í

Dat is toch een goede ontwikkeling geweest, want nu weten we dat sommige medicijnen niet of nauwelijks beter werken dan een placebo.
ĎDat is ook goed, en ik juich deze evidence based geneeskunde ook toe. Maar tegelijkertijd is dat andere interessante effect volledig uit beeld geraakt. Het is zelfs enigszins besmet, want je krijgt niet snel geld voor onderzoek ernaar. En dat terwijl het werkzame effect van veel behandelingen angstaanjagend laag is. Volgens meta-analyses blijkt het placebo-effect van antidepressiva rond 50 procent te liggen. Het natuurlijke verloop Ė ziekten gaan immers ook vanzelf over Ė ligt op 25 procent, en de werking van het geneesmiddel zelf is zelfs vaak minder dan 25 procent.

ĎHet is niet alleen interessant dat het placebo-effect dikwijls groter is dan het effect van de behandeling, maar ook dat het placebo-effect lijkt toe te nemen. Door de verwetenschappelijking van de geneeskunde hebben mensen daar zoveel vertrouwen in, dat het placebo-effect van niet-werkzame behandelingen is toegenomen. Mij dunkt dat het toch de moeite waard is te onderzoeken hoe je zoín geweldig groot effect in de geneeskunde kunt gebruiken om patiŽnten beter te behandelen.í

U wilt toch niet beweren dat de helft van de kankerpatiŽnten geneest door een placebo-effect?
ĎAbsoluut niet. Kanker, een gebroken been, diabetes, daar zijn effectieve therapieŽn voor nodig. Het effect van placebo is vooral te vinden bij de symptomen van een ziekte, niet bij de progressie van de ziekte. Je geneest kanker niet met een placebo, maar wel kun je er de bijkomende symptomen mee terugdringen en daarmee de kwaliteit van leven verbeteren. Het zijn juist de symptomen waar mensen last van hebben. Zoals pijn, motorische stoornissen bij Parkinson, depressie, angst- en stemmingsstoornissen, verkoudheid en infecties. Daar kan het placebo-effect juist bij helpen. Maar je moet geen kwakzalver worden.

ĎUit mijn onderzoek naar communicatie blijkt dat patiŽnten het belangrijk vinden als hun arts empathie heeft, belangstelling toont, hen serieus neemt en de mogelijkheid geeft hun verhaal te vertellen. We hebben op videoís gezien hoe Ďdodelijkí het kan zijn als een dokter naar zín stethoscoop grijpt net nadat hij een vraag heeft gesteld, of op zín horloge kijkt. Dan legt de patiŽnt de handen in de schoot en laat het hoofd hangen. Als mensen mij vragen of de alternatieve geneeswijze werkt, dan zeg ik ja! Niet omdat ze een werkzame behandeling biedt, maar wel omdat ze optimaal gebruikmaakt van het placebo-effect door het geven van aandacht en tijd aan patiŽnten.í

Kan de reguliere gezondheidszorg daar wat van leren?
ĎZeker! Door tijdgebrek vanwege efficiŽntie-eisen en de financieringsstructuur van de zorg hebben dokters minder aandacht voor de bejegening. Terwijl ik ervan overtuigd ben dat het succes van de zorg veel groter zou zijn dan nu als die empathische bejegening de kern van de gezondheidszorg zou worden. De commissie-Biesheuvel, die adviseerde over de zorg, noemde dit vijftien jaar geleden al het Ďkijk- en luistergeldí dat dokters voor hun patiŽnten zouden moeten krijgen, maar het tegenovergestelde is gebeurd. Placebo gaat niet om het voorschrijven van een neppil of een nepbehandeling, maar om het geven van aandacht en het wekken van vertrouwen.

ĎHet interessante is dat er door de verbeterde beeldvormende technieken voor de hersenen steeds meer bewijs is voor een biologisch werkingsmechanisme van het placebo-effect. Een van die mechanismen is de aloude conditionering, zoals Pavlovs hond, die maagzuur produceerde bij het luiden van de etensbel. Een ander mechanisme heeft te maken met iemands verwachting. Zo blijkt een pijnstiller die met een positief praatje over het effect door een verpleegkundige wordt gegeven, veel effectiever en sneller te werken dan bij toediening door een computergestuurd pompje.

ĎOmgekeerd, als de verpleegkundige net doet of zij de morfine afzet, krijgen patiŽnten opeens meer pijn. Het interessante is dat met beeldvormende technieken als MRI en PET zowel bij het praatje als bij de toediening van de pijnstiller dezelfde hersengebieden geactiveerd raken en in beide gevallen de neurotransmitter dopamine wordt aangemaakt. Iets vergelijkbaars zie je ook als mensen met stress op hun gemak worden gesteld door bijvoorbeeld een dokter.í

Er zijn genoeg artsen die dit als luxe beschouwen en zich louter concentreren op de aandoening.

ĎDaar verzet ik mij tegen. Bij het placebo-effect gaat het om de manier waarop een medische behandeling wordt toegepast. Dat kan veel effect hebben, positief en negatief. Uit de literatuur blijkt dat de communicatie tussen arts en patiŽnt daarbij het meest krachtig is. Dat moet onderdeel zijn van de medische bagage, van de richtlijnen. Als je weet dat je daarmee aantoonbaar effect sorteert bij je patiŽnten, zou je als arts toch wel gek zijn om dat te laten liggen? Als patiŽnt zou ik ook geen neppil willen, maar wel dat mijn arts gebruik zou maken van de kennis over het placebo-effect om mij optimaal te behandelen, zodat dit het meeste effect sorteert.

ĎHoe communicatie het effect van behandelingen kan vergroten, onderzoeken wij nu in een laboratoriumsituatie. Ik hoop dat dit bijdraagt aan de verbetering van de gezondheidszorg.í

CV
1950geboren in Tilburg

1975studie psychologie, Universiteit Utrecht

1985-2009directeur Nivel, Nederlands instituut voor onderzoek van de Gezondheidszorg, Utrecht

1991promotie over de rol van de communicatie tussen arts en patiŽnt, Erasmus Universiteit Rotterdam

1993hoogleraar gezondheidspsychologie, Universiteit Utrecht

2006Spinozaprijs NWO

2007lid Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen

2010top-100 machtigste vrouwen van Nederland (8, categorie gezondheidszorg), top-200 invloedrijkste mensen in de zorg (29).

Jozien Bensing is getrouwd met Johan van der Zee en heeft een zoon en een dochter


Naar Beslissingen , Psychologie lijst , Psychologie overzicht , of site home .
 

[an error occurred while processing this directive]