De Volkskrant, 18-10-2014, door Jeroen Trommelen feb.2010

Reconstructie | De rammelende veiligheidscultuur in reactorcentrum Petten

Controlelampje uit: probleem verdwenen

Als in de controlekamer van de Hoge Flux Reactor in Petten een waarschuwings-lampje gaat branden, begrijpt de operator daar niks van. Na tig keer op de resetknop drukken, stopt het knipperen. Niemand merkt dat de problemen dan nog lang niet zijn opgelost, blijkt uit onderzoek van KRO Reporter en de Volkskrant.


Het begint met een knipperend lampje, vorig jaar zomer in de controlekamer van de Hoge Flux Reactor in Petten. Een lampje dat niet hoort te knipperen maar dat toch doet. Vreemd, vindt de dienstdoende operator, maar wat er precies aan de hand is, begrijpt hij niet. Het is een controlelampje van de gasmonitor die in de gaten houdt of er radioactief gas vanuit de reactor ontsnapt naar de buitenlucht. Maar waarom knippert het?

Hij duwt n keer op de resetknop om te kijken of het probleem verdwijnt. Er verandert niets. Dan drukt hij ng een keer op de resetknop, en nog eens. 'Wel tig keer', vertelt hij later aan de inspecteurs van de Kernfysische Dienst.

Uiteindelijk houdt het geknipper op. Lampje uit: probleem verdwenen. Misschien is er iets mis met de schakeling of met de elektrische spanning op het meetinstrument, denkt de controlekamer. Dat is geen acuut probleem en kan bij de volgende onderhoudsbeurt van de reactor worden bekeken. In de werkvergadering die later die dag door allerlei deskundigen van de Hoge Flux Reactor wordt bijgewoond, spreekt niemand die conclusie tegen.

Twee weken later ziet het personeel van de regelzaal opnieuw iets vreemds bij de gasmonitor. De meter van set 2 - die van het knipperende lampje - geeft een hogere waarde aan dan meter 1 en meter 3. Ook dat is vreemd, want de instrumenten vormen n geheel en zouden ongeveer dezelfde getallen moeten produceren. In onderling overleg komt men tot de conclusie dat nummer 2 stuk moet zijn.


De reactor van Petten waar isotopen voor medisch gebruik worden vervaardigd.De reactor van Petten waar isotopen voor medisch gebruik worden vervaardigd. Novum


Nietszeggende cijfers

Dat wordt doorgegeven aan de instrumentatiedienst van het reactorcentrum. Die redeneert dat er geen alarm is afgegaan en dat het defect vermoedelijk te maken heeft met het eerdere lampjesprobleem. Bovendien doen die andere twee meters het kennelijk nog prima, dus tijd genoeg om er tijdens de volgende onderhoudsbeurt nog eens naar te kijken.

Als later de inspecteurs van de Kernfysische Dienst langskomen om te achterhalen wat er in Petten allemaal is misgegaan, vragen ze de operators waarom ze niet naar de meting zelf hebben gekeken. Gewoon, de getallen op de meter beoordelen om te begrijpen wat er aan de hand is. Het verbluffende antwoord is dat geen mens weet wat die cijfers voorstellen. 'Niemand heeft feeling met de waarden. Ze worden genoteerd, maar zeggen eigenlijk niemand iets.'

Op 11 juli, een maand na de eerste storingsmelding met het knipperlichtje, wordt de kernreactor gestopt voor onderhoud en onderzoekt de instrumentendienst wat het defect is van het tweede meetapparaat van de gasmonitor. Dat doet de wenkbrauwen opnieuw fronsen, want het apparaat blijkt helemaal niet stuk te zijn. Daarentegen blijken sets nummer 1 en 3 tot ieders verrassing wl stuk.

Dat maakt de storing ernstiger, want er hangen niet voor niets drie meetapparaten aan de gasmonitor. Een eventuele lekkage van radioactieve lucht naar de buitenlucht is een van de ernstigste problemen die de kernreactor kan veroorzaken. Minstens twee van de drie meters moeten altijd werken om te kunnen controleren of dat gebeurt - en dan alarm te slaan. Door het onopgemerkte defect is dat zeker twee weken, en waarschijnlijk een maand lang, niet mogelijk geweest.

Drie dagen nadat dit is vastgesteld, komt iemand op het idee dat dit een overtreding is van de veiligheidsvoorschriften. Het incident moet worden gemeld aan de Kernfysische Dienst, die namens de overheid toezicht houdt op de centrale en fouten moet onderzoeken om te voorkomen dat ze nog eens gebeuren. Maar niemand maakt haast, want pas op 19 juli wordt die boodschap doorgegeven.

In het vertrouwelijke inspectierapport dat de inspectiedienst augustus vorig jaar opmaakt van de gebeurtenissen, wordt weinig moeite gedaan de boosheid, irritatie en ongeduld van de inspecteurs over de foutenreeks te verbergen. Temeer omdat het niet het enige incident is waarover ze veel te laat zijn ingelicht. Waarom is niet direct actie ondernomen toen op 24 juni bleek dat de monitor niet fatsoenlijk werkte? Heeft zich dan niemand gerealiseerd wat de gevolgen zouden kunnen zijn? 'Hierdoor is onopgemerkt gebleven dat in geval van een incident te veel radioactiviteit naar de omgeving zou kunnen worden geloosd.'

Kennelijk heeft niemand nagedacht over de vraag wat een kapotte gasmonitor zou kunnen betekenen, luidt de conclusie. Anderhalve maand na het eerste kapotte knipperlicht was ook nog geen onderzoek gedaan naar de oorzaak van de storing om die in de toekomst te kunnen voorkomen. 'Het initiatief om zelf met acties te komen en de reactormanager te adviseren, was de revue nog niet gepasseerd'.



Tussenstuk
Blunders en sancties stilgehouden

De minister van Economische Zaken heeft eigenaar NRG van de kernreactor in Petten een voorwaardelijke boete opgelegd om te voorkomen dat zich opnieuw een situatie voordoet waarbij ongemerkt radioactiviteit uit de reactor zou kunnen weglekken naar de buitenlucht. De sanctie, formeel 'last onder dwangsom' genoemd, werd in december vorig jaar opgelegd maar is nooit openbaar gemaakt.

Hoe hoog het boetebedrag is dat NRG boven het hoofd hangt, wil Economische Zaken ook nu niet zeggen. In de documenten die op grond van de Wet Openbaarheid van Bestuur zijn vrijgegeven, is het bedrag weggelakt. NRG noemt het boetebedrag een 'bedrijfsvertrouwelijk gegeven', maar volgens experts is de hoogte van het bedrag ook een indicatie van de ernst van de overtreding.

In het verslag van de gebeurtenis dat afgelopen zomer door de minister naar de Tweede Kamer is gestuurd, worden de blunders van de kernreactor onder de pet gehouden. Geen woord over de trage reactie, de tekortschietende veiligheidscultuur of de opgelegde boete. Wel dat de inspectie 'handhavend heeft opgetreden wegens het te laat melden van deze gebeurtenis'. De Kamerbrief benadrukt ook dat er geen sprake is geweest van een verhoogde radioactiviteit in de reactorhal.

NRG heeft evenmin gecommuniceerd over haar fouten of de opgelegde boete. In een persbericht wordt zelfs de indruk gewekt dat rond het incident alert en accuraat is opgetreden - ook al was volgens de inspectie het tegendeel het geval.

 

Naar Alfa denken, anti-bta, IPCC  , Alfa denken, anti-bta , Sociologie lijst , Sociologie overzicht , of site home .
 

[an error occurred while processing this directive]