WERELD & DENKEN
 
 

Bronnen bij Gezag en macht: fouterkenning, niet-Westers

15 apr.2009


In de niet-Westerse cultuur is de erkenning van fouten een eenzijdige kwestie: de machtigen maken geen fouten, en als er fouten gemaakt worden, is dat dus de schuld van de onderling. En dat is erger naarmate de machtsverhoudingen of het respectgevoel schever zitten.
    Eerste voorbeeld: eind februari 2009 stortte er op Schiphol een Turks vliegtuig neer, nadat het, volgens ooggetuigen, steeds langzamer was gaan vliegen, tot het uiteindelijk uit de lucht was gevallen, en met de staart eerst op een akker beland - vanwege de lage hoogte en de geringe snelheid met slechts negen doden te betreuren, waaronder de piloten.
    Kenners weten dan wel genoeg: om ťťn of andere reden hebben de piloten de snelheid uit het vliegtuig laten lopen. Maar in Turkije waren het meteen helden, omdat er maar zo weinig doden waren gevallen.
    Een week na het ongeval was de hoofdoorzaak bekend: een defecte hoogtemeter had de verkeerde hoogte doorgegeven aan de automatische piloot, die daarom dacht dat hij al moest gaan landen, en nam gas terug, terwijl het toestel nog zo'n 150 meter in de lucht was. De piloten hebben de teruglopende snelheid niet in de gaten gehad, leidende tot het ongeluk. Dit was het eerste commentaar in Turkije:


Uit: Dagblad De Pers, 04-03-2009.

'Iedereen heeft schuld, behalve Nederland'

Dat de piloten van het verongelukte Turkish Airlines toestel te laat reageerden op falende apparatuur, komt hard aan in Turkije. 'Iedereen heeft schuld, behalve Nederland', kopt HŁrriyet, ťťn van de grootste kranten in haar online editie.

Ook andere kranten melden dat de piloten worden bekritiseerd, al is er ook berichtgeving die meldt dat zowel de piloten als de apparatuur aan boord niet naar behoren functioneerden.
   De Turkse pilotenvereniging heeft laten weten de uitkomsten van het rapport niet bevredigend te vinden. De drie omgekomen piloten werden afgelopen weekeinde met veel eerbetoon begraven in Turkije. De mannen werden als helden betreurd, want het zou aan hen te danken zijn geweest dat het vliegtuig in de gegeven omstandigheden nog vrij rustig neerkwam en er niet meer dan negen doden vielen.
   Deze week nog werd er in verschillende kranten gespeculeerd dat er bewijs was dat turbulentie de oorzaak van het ongeluk was: de Boeing die voor de Turkish Airlines-vlucht landde, zou van een type zijn dat tot vier minuten na landing heftige turbulentie kan veroorzaken, terwijl de verkeerstoren op Schiphol daarvoor maar twee minuten aanhield. Maar nu is volgens het rapport de verkeerstoren niets te verwijten en worden de piloten 'beschuldigd'.
     De vereniging van piloten laat in een verklaring onder andere weten dat zelfs een amateurpiloot op de hoogte waarop een fout gemaakt zou zijn, zo'n fout niet zou maken. De vereniging laat weten dat ze bevredigender antwoorden had verwacht na een onderzoek van bijna een week.


Red.:   Het ligt aan iedereen, behalve de piloten. Het ligt aan iedereen, behalve de Turken. Het gaat er niet om dat piloten fouten maken - dat weet iedereen. Uit veiligheidsonderzoeken in de luchtvaartindustrie is al tientallen jaren bekend dat iets van 80 procent van de ongelukken de "human factor" als hoofdoorzaak kent. Maar omdat het Turkse piloten zijn, wil men er in dit geval niet aan. En dus wordt er, als men dit zou overnemen, niet van dit ongeval geleerd. En de inspiratiebron van dit geval is cultuurgebonden: het is het is het Turkse nationale eergevoel. Het niet-Westerse denken.
    Overigens: de gemaakte fouten waren heel helder:


Uit: De Volkskrant, 29-04-2009, van verslaggever Michiel Kruijt

Alarm ging af in cockpit van Turks' ramptoestel

Onderzoeksraad publiceert tussenrapportage | Vliegtuig zette voorbarig landing in door defect | Eerste waarschuwingssignaal kwam al boven Flevoland.

De piloten van het op 25 februari bij Schiphol neergestorte vliegtuig van Turkish Airlines hebben tijdens de laatste fase van hun vlucht meermaals waarschuwingssignalen gekregen. Dat staat in een tussenrapportage die de Onderzoeksraad voor Veiligheid dinsdag openbaar maakte.   ...
    Omdat de piloten niet overgingen op een handmatige landing, handelde het automatische gashendelsysteem alsof het toestel bijna was geland en nam het gas terug. De snelheid werd daardoor te laag. De piloten kregen dit vermoedelijk te laat door. De onderzoeksraad had al een week na het ongeluk bekendgemaakt dat het trage reageren van de piloten op het defect de vermoedelijke oorzaak van de crash is. De reactie van de piloten wordt nog nader door de raad onderzocht. Vast staat dat tijdens twee eerdere vluchten wel goed op het defect is gereageerd.  ...


Red.:   In het definitierapport staat het allemaal nog duidelijker:


Uit: De Volkskrant, 07-05-2010, van verslaggeefster Maud Effting

Ramp was af te wenden geweest

Problemen met de hoogtemeter en fouten in de cockpit werden vlucht fataal.

De piloten van het neergestorte vliegtuig van Turkish Airlines bij Schiphol hadden de crash tot op het laatste moment kunnen voorkomen. Als ze na het trillen van de stuurknuppels volgens de procedures vol gas hadden gegeven en de neus van het vliegtuig omlaag hadden gedrukt, had het toestel in de lucht kunnen blijven.
    Dat blijkt uit het rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid dat donderdag is gepresenteerd. ‘De piloten hadden het kunnen oplossen’, aldus voorzitter Pieter van Vollenhoven van de Raad.  ...


Red.:   Of in de woorden van een buitenstaander:


Uit: De Volkskrant, 07-05-2010, van een verslaggeefster

'De piloten deden het meeste verkeerd'

Al vliegt de motor in brand, dan nog moet het mogelijk zijn een vliegtuig veilig aan de grond te zetten.

In de cockpit van vliegtuigen zouden camera’s moeten hangen om te registreren hoe piloten reageren bij problemen. Dat zegt Fred Bruggeman, secretaris-generaal van Aircraft Engineers International (AEI), de internationale vereniging van luchtvaarttechnici.
...
Door wie zijn de grootste fouten gemaakt bij de crash van Turkish Airlines?
‘Door de piloten. Er is maar ťťn conclusie mogelijk: zij hebben op essentiŽle momenten niet gedaan waarvoor ze zijn opgeleid. Tijdens de landing zijn er eigenlijk maar een paar dingen waar je zťker op moet letten, en dat zijn in ieder geval de snelheid en de hoogte. Al vliegt de motor op zo’n moment in brand, al loopt de oliedruk weg, je kunt altijd wel landen – als de snelheid en de hoogte maar goed zijn. Dat is zo basaal. Als je ziet dat dat niet klopt en je reageert er dan niet op, waar ben je dan mee bezig?’

Wat vindt u van hun manier van handelen?
‘Het is te vergelijken met een autobestuurder die op de snelweg keihard doorrijdt terwijl alle auto's voor hem die in de remmen gaan. Ze hebben gewoon alle waarschuwingen genegeerd. En zodra de stick shaker wordt geactiveerd, moet je reageren door gas te geven. Dat is nu eenmaal basiskennis. Dat ding trilt zo heftig en er klinken dan zulke harde signalen, dat je dit ook zeker niet kunt negeren.’

Maar hoe komt het dan dat de gezagvoerder dat niet meteen heeft gedaan?
‘Misschien had hij een black out, misschien was hij verstijfd van schrik, wie zal het zeggen? Iedereen reageert op een andere manier in zo’n situatie.’


Red.:   In het rapport stat dat de tweede piloot op het moment van de ultieme waarschuwing van de stickshaker wel het gas opendeed, maar dat de gezagvoerder meteen daarna de besturing overnam en het gas weer terugdraaide. Wat allemaal simpel volgt uit de gegevens in de vluchtdatarecorder.
     De reactie uit Turkije, vermeld in het eerste artikel:

  Turkish Airlines zegt het niet eens te zijn met delen van het rapport. Dat het toestel op 1.000 voet nog niet klaar was met de procedures voor de landing, kan volgens hen geen rol gespeeld hebben bij het ongeluk. Ook bestrijden ze dat het vliegtuig nog gered had kunnen worden na de stick shaker.
    De apparatuur zou niet goed hebben gereageerd toen de gezagvoerder van het vliegtuig het overnam van de leerlingpiloot: het gas zou onverwachts zijn uitgeschakeld. De tweede poging om gas te geven ‘was succesvol maar te laat.’

Ter contrast, zoals het zou moeten:


Uit: De Volkskrant, 25-05-2010, AP.

Minister: menselijke fout mogelijk oorzaak vliegramp met Boeing 737

Een menselijke fout is mogelijk de oorzaak geweest van de vliegramp in India, waarbij zaterdag 158 doden zijn gevallen. Dat heeft de Indiase minister van Luchtvaart Praful Patel maandag gezegd.
    Volgens de bewindsman waren het weer en het zicht normaal toen de Boeing 737 van Air India Express crashte bij Mangalore in Zuid-India. ‘De menselijke factor kan niet worden uitgesloten’, aldus Patel.
    Toen het toestel landde, schoot het aan het einde van de landingsbaan door, waarna het in een bos terechtkwam, in brand vloog en in tweeŽn brak. Het vliegveld van Mangalore ligt op een heuvel met hellingen aan het eind van de landingsbanen.    ...


Red.:   En dus niet eens een echt westers geval.
    In het vorige geval is de bron van het machtsmechanisme een sterk nationalisme. Bij het volgende geval is het wat anders:


Uit: De Volkskrant, 29-04-2009, van correspondent Cees Zoon

Mexicanen geloven alles en niemand

Van de bijna-besmetting van president Obama tot het zwijgen van de autoriteiten: Mexico kletst over de fatale griep.

...   Omdat het waarheidsgehalte van officiŽle informatie in Mexico altijd dubieus is, gonst het dezer dagen van de geruchten over de varkensgriep. Meer dan een gerucht lijken de berichten over de herkomst van het virus, door tal van media dinsdag gelokaliseerd in het dorp Perote in de staat Veracruz. Daar is twee maanden geleden al alarm geslagen, maar dat werd door de autoriteiten genegeerd.   ...
     Gouverneur Fidel Herrera sprong uit zijn vel bij de suggestie dat de epidemie in Perote is begonnen. Dat kan helemaal niet, want de griep komt uit AziŽ, brieste hij. ‘Het virus is gelokaliseerd in AziŽ, in China. Vandaar is het door reizigers naar de VS gebracht en naar Mexico-stad. Er is absoluut geen relatie met de varkensfokkerijen in het dal van Perote.’


Red.:   Hier is de bron natuurlijk het kende Latijns-Amerikaanse machismo - een echte man maakt geen fouten.
    In China werkt het ook heel anders:


Uit: De Volkskrant, 28-03-2009, door Pay-Uun Hiu

Sorry is niet het moeilijkst

We leven in een sorrycultuur. Voor alles wat er misgaat in het openbaar bestuur en management, wordt een openbaar excuus verwacht. ‘Sorry’, klinkt het dan ook steeds vaker. Maar wanneer is een verontschuldiging op zijn plaats en wat schieten we ermee op?

Tussenstuk:
‘Schaam je niet voor fouten, waardoor je er misdaden van maakt’

Confucius zei het heel mooi. ‘Schaam je niet voor fouten, waardoor je er misdaden van maakt.’ Hoeveel wijsheden van Confucius nog steeds in de genen van de Chinese samenleving zijn geworteld, de angst voor fouten zit er toch nog dieper in.
    ‘Laat jezelf niet kennen, houd je gevoelens voor je, toon je zwakte niet, beken nimmer ongelijk, schuld of eigen falen, bied nooit excuus aan’, adviseert Jan van der Putten, oud-Chinacorrespondent van de Volkskrant in zijn boek Chinese tekens. Het openlijk bekennen van fouten staat gelijk aan onherstelbaar gezichtsverlies. Het idee dat bankiers openbaar hun excuses zouden moeten aanbieden voor hun aandeel in de crisis, zou in China in ieder geval figuurlijk een vorm van zelfmoord zijn. En niet zelden draait het daar in Aziatische culturen ook op uit. ‘Je kunt beter je eigen leven nemen dan je gezicht verliezen’, zegt Van der Putten.
    Hij ondervond dat met de kleine dingen in het dagelijks leven: een eenvoudig ‘sorry’ wanneer iemand tegen je opbotst of per ongeluk tegen je aanspuugt, kan er bij Chinezen niet van af. Maar dat geldt even goed op hoger niveau. Een heel enkele keer, bij hoge uitzondering, zijn er wel eens van staatswege excuses gekomen. In 1998 bood premier Zhu Rongji excuses aan voor de explosie op een basisschool (42 doden) in het dorp Fanglin die als vuurwerkfabriek werd gebruikt en de leerlingen daar het geld voor hun docenten verdienden. ...

Red.:   Het verschijnsel macht heeft zeer nauwe naden met een ander verschijnsel dat tot foutontkenning leidt:


Uit: De Volkskrant, 16-09-2010, door Natalie Righton, correspondente in Kabul

Creatief omgaan met de werkelijkheid in Kabul

Als je de rapporten van de Verenigde Naties over corruptie moet geloven, wonen nergens zoveel zwendelaars, leugenaars en beroepsdieven als in Afghanistan. ‘Dat kan toch bijna niet waar zijn?’ dacht ik bij het eerste rapport.
    Geen van mijn ervaringen heeft echter het tegendeel bewezen. Ik ben werkelijk nog nooit in een land geweest waar zoveel onwaarheden worden verteld als in Afghanistan.
    ... Creatief omgaan met de waarheid in Afghanistan heeft een andere betekenis dan in Nederland. Afghanen vertellen doorgaans geen onwaarheden uit kwaadwillendheid. Vaker gebeurt het om de eigen eer te redden, problemen te ontkennen en in sommige gevallen is het zelfs een vorm van beleefdheid.
    Onlangs meldde ik aan een bankbediende in Kabul dat de pinautomaat stuk was.
    Hij: ‘Nee hoor, hij werkt.’
    Ik: ‘Nee, hij is stuk, ik heb het net drie keer geprobeerd. ’
    Hij: ‘De automaat werkt prima.’
    Je denkt: het zal wel een taalprobleem zijn. Maar dat is het dus niet, weet ik na hulp van tolken. De bankbediende verstaat mij prima. Zijn ‘leugen’ moet zijn eer redden. Die zou geschonden raken als hij aan mij (een klant, vrouw ook nog) moet toegeven dat er iets fout is gegaan. Als hij het probleem ontkent, hoopt hij dat het misschien vanzelf verdwijnt. Kop in het zand dus.
    In het hotel waar ik tot voor kort verbleef, was het ook bijna elke dag raak:
    Ik tegen de receptionist: ‘Er komt geen water uit de kraan in mijn kamer.’
    Hij: ‘Ja hoor. De kraan werkt prima.’
    Ik: ‘Luister nou, er is geen water. Kunt u iemand sturen om het te maken?’
    Hij: ‘Ik garandeer u dat er geen problemen zijn met het water.’
    Na lang aandringen sjokt de receptionist mee naar de badkamer om toch naar de kraan te kijken. Nu verwacht je een excuus. Maar dat gebeurt niet, want dat is ook een schending van zijn eer. De Afghaanse receptionist zegt na het zien van de waterloze kraan: Wilt u een andere kamer?
    Ik: ‘Doet het water het daar?’
    Hij: ‘Jazeker.’
    Met de meeste politici gaat het niet veel anders.
    Als een Afghaanse politicus geen verstand heeft van een onderwerp, zegt hij dat vrijwel zeker niet. In zijn ogen is het simpelweg onbeleefd als hij een journalist (zijn gast) moet bekennen niets van het onderwerp af te weten. Bovendien zou hij diep gekrenkt zijn in zijn trots als hij het antwoord op mijn vragen schuldig moet blijven. Dan liever wat leugentjes om bestwil.   ...
 

Naar Westerse organisatie , Sociologie lijst , Sociologie overzicht , of site home .