Toelichting bij De houding van de top III, verantwoordelijkhedenVoor wie niet thuis is in technische zaken een analyse van de technische kant: uit de vliegtuigbouw, waar ongelukken het meest systematisch worden onderzocht, is bekend dat een proces dat tot catastrofale afloop kan leiden, zoals het sluiten van de boegdeuren, nooit van één factor afhankelijk mag zijn. De veerboot had nooit moeten kunnen uitvaren, zonder een bevestiging van een matroos of anderszins dat de deuren dicht waren. Het is hetzelfde als dat een trein nooit door een gedoofd sein mag rijden; het zou wel eens rood kunnen wezen! Het ontbreken van deze voorziening, procedureel en/of technisch, was de oorzaak van het ongeval. De verantwoordelijkheid voor de afwezigheid van die voorziening lag bij de directie. De directie was de schuldige aan het ongeval.Het toeschrijven van systematische gebreken aan lager personeel is een systematische gebeuren. Zie bijvoorbeeld ook het geval van het vrachtschip Derbyshire  .
|
